Aanbevelingen

• Anamnese met aandacht voor algemene klachten, constitutionele symptomen (bij voorkeur met Myeloproliferative Neoplasm-Symptom Assessment Form (MPN-SAF vragenlijst; Tabel  1), bloedingsneiging, cardiovasculaire risicofactoren en jicht
• Lichamelijk onderzoek: bloeddruk, miltgrootte
• Bloedbeeld (inclusief leukocyten differentiatie), reticulocyten, kreatinine, leverenzymen, LDH, urinezuur, ferritine, glucose en cholesterol/triglyceriden
• Mutatie bepaling: JAK2V617F mutatie (VAF ≥1%), BCR::ABL1 mutatie (ter uitsluiting CML) en bij een negatieve testuitslag JAK2 exon12 mutatie (eventueel bepalingen tegelijkertijd, afhankelijk van werkwijze moleculairlaboratorium)
• Erytropoëtine spiegel (voor start aderlatingen; Tabel 2)
• Op indicatie:
  • Beenmergbiopt en morfologie
  • Echo milt bij twijfel over splenomegalie
  • In geval van verhoogde bloedingsneiging en/of indien trombocytose voorafgaand aaningrepen met bloedingsrisico: sluit verworven von Willebrand type II uit middels bepaling van von Willebrand ristocetine activiteit en antigeen (verstoorde ratio <0,7)

Tabel 1- MPN-SAF vragenlijst

Onderbouwing

Om de diagnose volgens WHO-criteria te stellen is onderzoek van bloedbeeld en moleculair onderzoek noodzakelijk in combinatie met ofwel beenmergonderzoek of erytropoëtine spiegel (Tabel 2). ^{Khoury 2022, Barbui 2018} Aangezienbeenmergonderzoek aanvullende informatie geeft over de aanwezigheid van  fibrose en daarmee mogelijk een snellere progressie naar post-PV myelofibrose kan voorspellen heeft dit onderzoek de voorkeur. Indien erytropoëtine spiegel bepaald wordt, dient dit verricht te worden voor start van aderlating, vanwege reactieve verhoging na inductievan ijzerdepletie.

LDH en urinezuur zijn meestal verhoogd, ferritine is normaal of laag bij PV. Vanwege het verhoogd cardiovasculair risicoprofiel bij MPN, is het advies om klassieke risicofactoren van hart -en vaatziekten te controleren. Verworven von Willebrand ziekte type II (VvWD) kan voorkomen bij extreme trombocytose maar ook bij lagere trombocyten aantallen, waarbij een verminderde ratio (<0,7) van von Willbrand ristocetine activiteit ten opzichte van von Willebrand antigeen het meest voorspellend is. ^{Tiede 2011} De werkgroep adviseert daarom in geval van verhoogde bloedingsneiging en/of als er ingrepen met hoog bloedingsrisico verricht gaan worden VvWD uit te sluiten. Patiënten met PV hebben vaak klachten die kwaliteit van leven beïnvloeden. Dit kan bij diagnose en follow-up vastgelegd worden met de MPN-SAFvragenlijst. ^{Emanuel 2012}

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de World HealthOrganisation (WHO) classifcatie, de recente Europese richtlijn (ELN) aangevuld met literatuur op basis van expertise van de richtlijnwerkgroep.

Referenties

Arber 2016

Barbui 2018

Tiede 2011

Emanuel 2012

Aanbevelingen

• Anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op onderliggende oorzaken (Tabel 3), met aandacht voor de duur van de erytrocytose (evt opvragen oude bloeduitslagen), bezoek aan de sportschool (exogene androgenen of EPO toediening), snurken (OSAS), recent verblijf op grote hoogte, pulmonale klachten
• Secundaire of congenitale erytrocytose heeft in tegenstelling tot tot PV geen JAK2 mutatie, en meestal geen leuko- of trombocytose
• JAK2 mutatie
• Erytropoëtine spiegel
• Op indicatie: (Figuur 1)
  • Beenmergonderzoek
  • HbCO meting
  • PTH
  • Echo abdomen
  • Mutatie analyse congenitale oorzaken (overleg met dr. Richard van Wijk/dr. Minke Rab, UMC Utrecht: Congenitale Secundaire Erythrocytose.pdf (kc-usercontent.com)
  • p50 (op research basis, valt niet onder ISO 15189 accreditatie)
  • methemoglobine
  • 2,3 BPG-activiteit
  • Verwijzing slaapcentrum

Tabel 3: Oorzaken van primaire en secundaire erytrocytose

Figuur 1 – stroomdiagram erytrocytose 

Onderbouwing

Erytrocytose kan geclassificeerd worden op basis van de oorzaak, waarbij een indeling gemaakt kan worden tussen primaire erytrocytose en secundaire erytrocytose, of tussen verworven en congenitale erytrocytose. PV behoort tot de verworven primaire erytrocytose en aangeboren mutaties in de erytropoëtine receptor (EPO-R mutaties) tot de congenitale primaire erytrocytose. Beide vormen van primaire erytrocytose worden gekenmerkt door een verlaagde (onderdrukte) EPO spiegel.

Congenitale secundaire erytrocytose bevat de defecten in de ‘oxygen-sensing pathyway’ (VHL mutaties, PHD2 mutaties, HIF-2α mutaties) en andere congenitale afwijkingen (Hb met verhoogde affiniteit voor zuurstof, cytochroom b5 reductase deficiëntie (methemoglobinemie), bisphosphoglyceraat mutase deficiëntie). Daarnaast zijn er nog een aantal zeldzame, tot zeer zeldzame mutaties in genen geassocieerd met erytrocytose (Tabel 3). Een daarvan betreft mutaties in het PIEZO1 ionkanaal dat aanwezig is in de rode bloedcelmembraan. Mutaties in dit gen kunnen resulteren in een erytrocytose die gepaard gaat met hemolyse, splenomegalie en ijzerstapeling. Secundaire erytrocytose is echter meestal verworven als gevolg van toegenomen erytropoëtine productie door centrale hypoxie of lokale hypoxie in de nier. Ook kan er sprake zijn van pathologische erytropoëtine productie als gevolg van tumoren.

Interpretatie erytropoëtine spiegel
De interpretatie van de erytropoëtine spiegel is niet altijd eenvoudig aangezien deze over de dag fluctueert en bij meting op verschillende tijdsmomenten zelden hetzelfde is.
Wanneer de erytropoëtine spiegel verlaagd is of laag normaal is (ondergrens referentiewaardes) duidt dit op een primaire erytrocytose. Indien er geen sprake is van een JAK2 mutatie of aanwijzingen voor een congenitale oorzaak (EPO-R of LNK mutatie) is een beenmergonderzoek aangewezen met als vraagstelling of er sprake is van een histologisch beeld van een MPN, met afwijkende megakaryocyten, en e.v.t. fibrose wat kan duiden op een triple negatieve MPN.
Wanneer er sprake is van een verhoogd EPO gehalte dient er aanvullend onderzoek te worden verricht naar mogelijke EPO-producerende tumoren.
Vaak wordt er een normale erytropoëtine spiegel gevonden welke weinig specifiek is en waarbij verder onderzoek aangewezen is, welke zich richt op secundaire oorzaken die resulteren in lokale of centrale hypoxemie.

Diagnostiek van congenitale erytrocytose
Indien er aanwijzingen voor een erfelijke erytrocytose is aanvullend onderzoek middels een genpanel aangewezen. Dit panel bestaat uit 17 genen waarbij mutaties geassocieerd zijn met erytrocytose.
Het genpanel kan worden aangevraagd bij het Centraal Diagnostisch Laboratorium, Rode Bloedcel Onderzoek, van het UMC Utrecht via het Rode Bloedcel.

Indien er een mutatie gevonden wordt waarvan niet bekend is of dit pathogeen is kan het Rode Bloedcel Lab aanvullende bepalingen doen zoals bijvoorbeeld de p50 meting, waarbij de zuurstofaffiniteit van hemoglobine kan worden bepaald. Daarnaast kan familieonderzoek aangewezen zijn om het al dan niet pathogene karakter van de gevonden mutatie verder in kaart te brengen.

Indien de diagnose PV niet gesteld wordt is er geen indicatie voor trombocyten aggregatieremming of nastreven van een hematocriet <0,45 l/l. Uit reologisch oogpunt kan overwogen worden te streven naar een hematocriet <0.55 l/l indien men problemen verwacht bij oplopende viscositeit bij hogere hematocriet waardes. In geval van trombo-embolische complicaties in de voorgeschiedenis kan overwogen worden een streefwaarde voor het hematocriet <0,45 l/l aan te houden, hier ontbreekt echter de wetenschappelijke evidence voor.

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van een internationale review en expertise van de richtlijnwerkgroep.

Referentie

• Gangat 2021
• McMullin 2019

Aanbeveling

• Inschatten risico op trombo-embolische complicaties op basis van leeftijd en trombo-embolischecomplicatie in de voorgeschiedenis (Tabel 4) (SORT A)
• Inschatten risico op trombo-embolische complicaties op basis van leukocytose >15 x10⁹/l

Tabel 4: Risico indeling PV

Onderbouwing

Patiënten met PV hebben een verhoogd risico op het optreden van trombo-embolische complicaties. Dit risico is extra verhoogd bij oudere patiënten en bij patiënten met een trombo-embolischecomplicatie in de voorgeschiedenis (Tabel 4). Ook leukocytose en aanwezigheid van cardiovasculairerisicofactoren lijken hierin een rol te spelen.^{Barbui 2018} Er zijn geen data die laten zien dat het verlagen van het leukocyten aantal leidt tot een vermindering van het risico van het optreden van trombo-embolische complicaties. Desondanks meent de werkgroep dat leukocytose een indicatie kan zijn voor het starten van cytoreductieve therapie. Conform de ELN criteria is de werkgroep van mening dat alle patiënten met een hoog risico op basis van leeftijd of trombo-embolische complicatie  in de voorgeschiedenis behandeld moeten worden met trombocyten aggregatie remming en cytoreductieve therapie.^{Barbui 2018}

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de recente Europese richtlijn.

Referentie

• Barbui 2018

Aanbevelingen

• Alle patiënten met PV tenzij bloedingsneiging of VvWD: (SORT A)
  • Acetylsalicylzuur 80 mg/carbasalaatcalcium 100 mg per dag
  • Overwogen kan worden te kiezen voor een avond dosering i.p.v. een ochtend dosering (SORT C)

Onderbouwing

Vanwege het effect op het verhoogde risico op trombo-embolische complicaties is trombocytenaggregatieremming in principe bij alle patiënten geïndiceerd.^{Marchioli 2013, Barbui 2018} Indien er sprake is van klinische  bloedingsneiging en/of VvWD (ratio van von Willbrand ristocetine activiteit ten opzichte van von Willebrand antigeen  <0,7) dient dit eerst met cytoreductieve therapie behandeld te worden.  In geval van VvWD en een ristocetine activiteit <0,35% is adviseert de werkgroep om trombocyten aggregatie remming te staken en te hervatten na effectieve cytoreductieve therapie. Indien patiënt om andere redenen een verhoogd risico op bloedingen heeft, moet dit worden afgewogen tegen het risico op trombose. Beperkte data verkregen via een studie bij patiënten met essentiële trombocytose (ET) laten zien dat  tweemaal daags doseren van trombocyten aggregatieremmer (TAR)  effectiever kan zijn in vergelijking met eenmaal daags doseren. ^Rocca2020Meerdaags doseren echter wel leiden tot meer bijwerkingen. De werkgroep adviseert om deze reden om vooralsnog niet om standaard tot een tweemaal daagse doseringsregime over te gaan. Daarnaast zijn er beperkte data die laten zien dat een avond dosering van TAR effectiever kan zijn dan een ochtend dosering. Deze data zijn gebaseerd op in vitro onderzoek verricht bij gezonde vrijwilligers (n=12) zonder klinische eindpunten. ^Racca2019 Op grond van deze data is de werkgroep van mening dat overwogen kan worden een avond dosering te adviseren in plaats van een ochtend dosering. Indien patiënt om andere redenen een verhoogd risico op bloedingen  heeft, moet ditworden afgewogen tegen het risico op trombose.

Bij patiënten met een indicatie voor clopidogrel moet een inschatting gemaakt worden ofdubbeltherapie met acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium opweegt tegen het bloedingsrisico vandeze combinatie. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over clopidogrel monotherapie bij PV.

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de recente Europese richtlijn, de ECLAP studie en expertise van de richtlijnwerkgroep.^{Landolfi 2004}

Referentie

• Landolfi 2004
• Barbui 2018
• Marchioli 2013
• Racca 2019
• Rocca 2020

 Aanbevelingen

• Alle patiënten met standaard PV (en bij hoog risico PV als het streef Ht niet gehaald wordt onder cytoreductieve therapie) (SORT A)
  • Flebotomie met streef Ht <0,45 l/l

Onderbouwing

Het risico op trombo-embolische complicaties vermindert wanneer een strikte intensieve flebotomiebehandeling plaatsvindt waarbij de Ht lager dan 0,45 l/l wordt gehouden. ^{Marchioli 2013, Barbui 2018} Hierbijis er geen verschil tussen man en vrouw in streef Ht. Flebotomie heeft ijzerdepletie tot gevolg wat leidttot remming van de erytropoëse. In principe dient géén ijzer gesuppleerd te worden. Een anderemogelijkheid voor ijzerdepletie is isovolemische hemodilutie/erytrocytaferese.

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de recente Europeserichtlijn, de referentielijst van deze richtlijn en expertise van de richtlijnwerkgroep.

Referenties

• Marchioli 2013
• Barbui 2018

Aanbevelingen

• Indicaties voor cytoreductieve therapie bij hoog risico PV, streef Ht <0,45 l/l: (SORT B)
  • Leeftijd >60 jaar
  • (doorgemaakte) trombo-embolische complicatie
• Overige indicaties voor cytoreductieve therapie
  • Trombocyten > 1500 x10⁹/l of VvWD [behandeldoel: verlagen trombocyten en/of remissie VvWD)
  • Symptomatische splenomegalie
  • PV gerelateerde symptomen
  • Progressieve myeloproliferatie (trombocytose, leukocytose), streef naar verlagen trombocyten <400 x10⁹/L of leukocyten <15 x10⁹/l
  • Te frequente flebotomieën
  • Slecht verdragen flebotomieën

Onderbouwing

Vanwege het verhoogde risico op trombo-embolische complicaties dat afhankelijk is van de leeftijd van de patiënt en verhoogd is bij trombo-embolische complicaties in de voorgeschiedenis, is het advies te starten met cytoreductieve therapie zodra patiënt 60 jaar wordt of indien er een trombo-embolische complicatie heeft plaatsgevonden. Indien de Ht controle middels flebotomieën plaats vindt en geen ander indicatie behoudens de leeftijd bestaat voor het starten van cytoreductieve therapie, kan overwogen worden het starten van cytoreductieve therapie uit te stellen (expert opinion). Het doel van de therapie is het verminderen van het risico op (nieuwe) trombo-embolische complicaties door het behouden van het Ht <0,45 l/l.^{Barbui 2018.} Om het risico op bloedingen te verkleinen, dient cytoreductieve therapie plaats te vinden bij patiënten met trombocyten >1500 x 10⁹/l of VvWD. Om  het bloedingsrisico te verkleinen is normalisatie van trombocyten aantal niet per se noodzakelijk, zolang er complete remissie is van VvWD. Indien patiënten om andere redenen cytoreductieve therapie in plaats van ofnaast flebotomie krijgen, dient de Ht altijd <0,45 l/l gehouden te worden.^{Marchioli 2013}

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de recente Europese richtlijn, de referentielijst van deze richtlijn en expertise van de richtlijnwerkgroep.

Referenties

• Barbui 2018
• Marchioli 2013

Aanbevelingen

• 1^e lijn: (SORT B)
  • Gepegyleerd interferon α 2a (Pegasys®), start dosering 45-90 microgram/week c. , geleidelijk ophogen naar optimale dosis op basis van respons en bijwerkingen (90/135/180 microgram). Verlenging van het interval (2-4 weken) bij stabiele hematologische respons kan overwogen worden (Expert opinion)
  • Hydroxycarbamide, start dosering 1dd 500-1000 mg oraal
• 2^e lijn: (SORT C)
  • Hydroxycarbamide, start dosering 1dd 500-1000 mg oraal
  • Gepegyleerd interferon α 2a (Pegasys®), start dosering 45-90 microgram/week c., geleidelijk ophogen naar optimale dosis op basis van respons en bijwerkingen (90/135/180 microgram). Verlenging van het interval (2-4 weken) bij stabiele hematologische respons kan overwogen worden (Expert opinion)
  • Als alternatief voor gepegyleerd interferon α 2a kan ( bij intolerantie of ineffectiviteit) ook gekozen worden voor ropeginterferon alfa-2b (Besremi®). Start dosering 100 microgram 1x per 2 weken s.c. (tabel 5)
  • Ruxolitinib, start dosering 2dd 10 mg, dosering aan te passen op therapeutisch effect en trombocyten aantal tenminste >50-100 x 10⁹/l (streefwaarde >100 x10⁹/l). Aanpassen dosering met 1-2dd 5 mg ophogen per 2 à 3 weken tot een max dosering van 2dd 25 mg afhankelijk van het bereikte effect. Aandachtspunten bij start ruxolitinib zijn weergegeven in tabel 6
    • Indicatie algemeen: onvoldoende effect op conventionele cytoreductieve therapie
    • Indicatie specifiek: Hydroxycarbamide resistentie (volgens ELN criteria)^{Barosi 2010} Het niet bereiken van een adequaat therapeutisch effect bij een dosering van ≥2 g/dag gedurende 12 weken therapie, OF indien het beoogde therapeutisch effect niet bereikt wordt bij een maximaal te tolereren doseringvan <2 gram/dag
  • Onder een inadequaat therapeutisch effect wordt een of meer van de volgende waarnemingen verstaan:
    • onvoldoende reductie op trombocyten/leukocyten aantal
    • onvoldoende effect op symptomatische splenomegalie
    • Hydroxycarbamide intolerantie
    • Invaliderende jeuk die niet of onvoldoende reageren op een eerdere lijn(en) van therapie
    • Onvoldoende Ht beheersing d.m.v. flebotomie en/of cytoreductieve therapie
    • Ernstige vermoeidheid die gerelateerd is aan PV
    • Het ontstaan van ulcera aan de benen of ander onacceptabele toxiciteit (gedefinieerd als graad 3-4 toxiciteit (CTC) zoals mucocutane manifestaties, gastro-intestinale symptomen,pneumonitis, of koorts
• Anagrelide (overweeg bij trombocytose). Start dosering 2 dd 0,5 mg, ieder week te verhogen met 0,5 mg/dag extra op geleide van trombocyten aantal. Maximale dosis 10mg/dag en 2,5 mg/gift
• Combinatie van behandelingen

Tabel 5: doseeradvies ropeginterferon alfa-2b (Besremi®)

Tabel 6: aandachtspunten bij start ruxolitinib 

 Onderbouwing

Hydroxycarbamide en gepegyleerd interferon α lijken gelijkwaardige 1^e lijns behandel opties.^{Barbui 2018}

Recente data in PV suggereren echter dat interferon een “disease modifying effect” heeft na langdurig gebruik, lopende studies bij PV met ropegintron alfa-2b zullen hierop een antwoord geven.^{Gisslinger 2020}De keus voor 1 van beide middelen is sterk afhankelijk van individuele patiënt factoren en wensen en   dient door de behandelaar samen met de patiënt genomen te worden. Een recente ‘consensus’ publicatie gaf de voorkeur voor behandeling van de jongere PV patiënten (<60-65 jaar) aan gepegyleerd interferon boven hydroxycarbamide. ^{Marchetti 2022} Een belangrijk argument hiervoor was het effect van gepegyleerd interferon op de allelic burden bij PV patiënten in vergelijking met hydroxycarbamide behandeling. Een andere recent publicatie toonde ook een beter effect van gepegyleerd interferon op de allelic burden aan in vergelijking met hydroxycarbamide behandeling.^{Mascarenhas 2023}

Histopathologische beenmerg responsen werden echter met hydroxycarbamide behandeling vaker waargenomen in vergelijking met gepegyleerd interferon behandeling. In deze studie werd geen verschil in het optreden van trombo-embolische complicatie dan wel ziekte progressie waargenomen. Derhalve heeft de werkgroep geen duidelijke voorkeur voor behandeling met 1 van deze middelen, en zal de behandelkeuze tussen gebaseerd moeten worden op individuele patiëntfactoren. Hierbij dient tevens een hogere incidentie van non-melanoma huidmaligniteiten na langdurig hydroxycarbamide gebruik in de overweging te worden meegenomen. Gezien het bijwerkingen profiel van gepegyleerd interferon α 2a kan een startdosering van 45 microgram/week s.c. verkozen worden boven een hogere startdosering. Het optimaliseren van de doseerfrekwentie van gepegyleerd interferon α 2a (Pegasys®) hangt af van effectiviteit en ondervonden bij werkingen. Verlenging van het interval (2-4 weken) bij stabiele hematologische respons kan overwogen worden.  Indien patiënt intolerant is of onvoldoende responsheeft op behandeling is er uitgebreide keuze aan 2^e lijns behandelingen.^{Barosi 2010}  Ruxolitinib heeft meerwaarde bij patiënten met PV-gerelateerde klachten.^{Barbui 2018} Fedratinib is geregistreerd voor de behandeling van myelofibrose (MF), maar niet voor PV. Anagrelide is een optie bij patiënten mettrombocytose, bijvoorbeeld in combinatie met flebotomie. Inmiddels heeft de European Medicines Agency (EMA) ropeginterferon alfa-2b (Besremi®) goedgekeurd als monotherapie voor gebruik bij volwassenen voor de behandeling van PV zonder symptomatische splenomegalie. Er zijn geen head-to-head data beschikbaar met betrekking tot effectiviteit en bijwerkingen. Een duidelijke voorkeur voor 1 van de 2 middelen is momenteel niet duidelijk. Als gevolg hiervan adviseert de werkgroep het gebruik van ropeginterferon alfa-2b (Besremi®) te reserveren voor PV patiënten die gepegyleerd interferon α 2a (Pegasys®) intolerant zijn of waarbij dit middel niet effectief is (beoordelen na 3 maanden therapie). Het doseer schema van ropeginterferon alfa-2b (Besremi®) staat weergegeven in Tabel 5.

Een recent onderzoek bij hydroxycarbamide refactaire en/of intolerantie PV, laat zien dat het verminderen van de JAK2 allelic burden (in deze studie d.m.v. ruxolitinib), mogelijk een gunstig effect heeft op het ziekte beloop.^{Harrison 2023} Vooralsnog vormt dit onvoldoende wetenschappelijk bewijs om ruxolitinib eerder in het ziektebeloop in te zetten.

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de ELN criteria, de recente Europese richtlijn en expertise van de richtlijnwerkgroep.

Referenties

• Barosi 2010
• Barbui 2018
• Harrison 2023
• Mascarenhas 2023

Aanbevelingen

• Uraatsteen en jicht profylaxe indien verhoogd urinezuur of jicht in voorgeschiedenis
  • Overweeg allopurinol 1dd 300mg

Onderbouwing

Patiënten met PV hebben een verhoogd risico op het krijgen van jicht of uraatsteen. Bij start vancytoreductieve therapie dient afgewogen te worden of profylaxe geïndiceerd is.

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de expertise van de richtlijn werkgoep.

Aanbevelingen (SORT C)

• Behandeling bij geen risicofactoren (zie Tabel 7):
  • Acetylsalicylzuur 80 mg/Carbasalaatcalcium 100 mg/dag
  • Hoog profylactische dosering laagmoleculair gewichtsheparine (LMWH) in het kraambed
  • Streef naar Ht <0.40 l/l en trombocyten <1000 x10⁹/l (middels flebotomie en/ofgepegyleerde interferon-α 2a)
• Behandeling bij risicofactor(-en) (zie Tabel 7):
  • Acetylsalicylzuur 80 mg/Carbasalaatcalcium 100 mg/dag
  • Start gepegyleerd interferon α, streef naar Ht<0,40 l/l en trombocyten <400 x10⁹/l
  • LMWH gedurende gehele zwangerschap en het kraambed. Therapeutische dosering LMWH indien behandeling met orale antistollingstherapie voor de zwangerschap, anders profylactische dosering LMWH
  • Als alleen de risicofactor trombocytose >1000 x10⁹/l aanwezig is, kan volstaan worden met LMWH profylaxe in het kraambed (naast trombocyten aggregatie remming en cytoreductieve therapie)

Tabel 7: risicofactoren bij zwangerschap

Onderbouwing

Zwangere patiënten met myeloproliferatieve ziektes hebben meer risico op het krijgen van complicaties van zowel moeder als kind. Het risico hierop kan ingeschat worden op basis van klassieke risicofactoren bij PV (zoals trombose en bloeding) en zwangerschap specifieke risicofactoren.^{Harrison 2011} (zie Tabel 7) Behandeling is erop gericht het risico te verkleinen door middel van geneesmiddelen die veilig geacht worden in de zwangerschap. In het kraambed dient tromboseprofylaxe gegeven te worden bij hoog risicopatiënten, tenzij er al een indicatie is voor behandeling met therapeutische antistolling.

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van een expert opinion artikel over dit onderwerp.

Referentie

• Harrison 2011

Aanbeveling

• Cytoreductieve therapie, streef Ht <0.45 l/l, trombocytenaantal <400 x10⁹/l en overweeg (gezien de relatie tussen trombose en het leucocyten) streef leucocyten <15 x10⁹/l
• Levenslang therapeutische antistolling (tenzij contra-indicatie) (SORT C)
• Overweeg trombocyten aggregatieremming naast therapeutische antistolling indien laag bloedingsrisico en recidief trombose onder adequate therapie (SORT C)
• DOACs lijken even effectief in het verlagen van het recidief risico na trombose als andere types antistolling (LMWH, VKA) in combinatie met cytoreductieve therapie

Onderbouwing

Splanchnische vene trombose is een veneuze trombo-embolie van een of meer van de abdominale venen (portale, splenale, mesenteriale, supra-hepatische of intra-hepatische (Budd-Chiari syndroom) venen) en kan ernstige bloedingen als gevolg van portale hypertensie en varices veroorzaken. Indien er sprake is van PV volgens de WHO criteria is er een indicatie voor cytoreductieve therapie op basis van het optreden van een trombo-embolische complicatie.^{Barbui 2018}  In principe is er bij alle patiënten een indicatie voor therapeutische antistolling, maar dit dientafgewogen te worden tegen het risico op bloedingen.^{Riva 2012} Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om algemene aanbevelingen te doen over het toevoegen van trombocyten aggregatieremming naast therapeutische antistolling, aangezien het bloedingsrisico hierdoor kan vergroten. Bij de individuele patiënt kan dit overwogen worden in geval van een recidief trombose onder adequate behandeling en afwezigheid van risicofactoren voor bloeding. Ten aanzien van het gebruik van DOACs i.p.v. vitamine K antagonisten of LMWH kan het volgende gesteld worden: een systematisch review laat zien dat DOAC in combinatie met cytoreductieve therapie het recidief trombose risico na trombose eveneens verlaagd. Een duidelijke voorkeur voor het type antistolling is dan ook niet te geven en hangt mede af van individuele patiënt factoren, en dient per patiënt te worden afgewogen tezamen mede in afweging van hepatologische factoren.^Hamulyak2020

Zoekverantwoording

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van de recente Europeserichtlijn, een expert opinion artikel over dit onderwerp en expertise van de richtlijnwerkgroep.

Referenties

• Barbui 2018
• Riva 2012
• Hamulyak 2020